仲景小青龙汤,柴散寒蠲饮之神剂小青龙汤解_鼻前庭炎疾病

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《伤寒论》条文40小青龙汤方后加减法：若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。关于“若渴，去半夏，加栝楼根三两”对《伤寒杂病论》书中方后之加减法，经方家胡希恕持否定态度。在《胡希恕伤寒论讲座》中这样一段话：“那么底下这个‘或’以下，或有或无，不必管它，都要用小青龙汤。咱们这个书呀，每个方剂后面要有这个‘或’呀，他都弄个加减方，这个不对的，所以我向来也不这么用。你们看到后头林亿也注了，这‘恐非仲景意’。他弄错了，你看我再找个说一下就知道，‘若渴，去半夏，加栝楼根三两’，这都是错的，它这个主症呀，它不是栝楼根治的，这个栝楼根治咳是一个燥咳呀，是津液虚那么一种咳，水不化气这个咳它不行。”胡老是一家之言。在作者以为，痰饮水湿，虽为阴症，其成因为水液不归正化，成为“邪水”。既然是水液不归正化，说明能归正化之“真水”（津液）生成肯定不足，加以饮阻气机，气不布津，故痰饮水湿为病，多有口渴。《医学实在易》（清?陈修园）：“故《金匮》以小青龙一方加减为五方，皆以行水为主也。……寒者可加附子，热者可加石膏、大黄，湿者可加白术、茯苓，燥者可加天门冬、麦门冬、阿胶、玉竹、枇杷叶，下虚者可加巴戟天、鹿角胶，上虚者可加黄芪、白术，痰多者可加桑白皮、茯苓。”作者认为，水饮久伏，郁而化热，热可伤津；同时阴津化生不足，均可见口渴；在去水饮的同时，兼以养阴，陈修园使用小青龙汤可加天门冬、麦门冬、阿胶、玉竹，则加天花粉，未尝不可。况方中白芍，或以为是监制姜、辛、桂之燥，然何尝不可理解为是滋养原本就存在不足的阴津。关于“若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色”《医宗金鉴》：“加荛花如鸡子大，熬令赤色，此必传写之误。盖本草荛花，即芫花类也。用之攻水，其力甚峻。五分可令人下行数十次。岂有治停饮之微利，而用鸡子大之荛花者乎？似当改加茯苓四两。”今祖传名中医胡天宝认为：荛花乃赤石脂，赤石脂色赤，烧瓷器用之描花，所描之花谓“荛花”，则原文“如一鸡子，熬令赤色”，赤石脂为矿物类药，与仲景书中用石膏如鸡子大，用龙骨、牡蛎需“熬”之说法一致，且赤石脂仲景书中用之止利，胡天宝此说甚是。且文中小便不利加茯苓，若前微利也用茯苓则前后文有矛盾。关于“若喘，去麻黄，加杏仁半升”：张锡纯在其《医学衷中参西录?太阳病小青龙汤证》中有论述：“特是医家治外感痰喘喜用麻黄，而以小青龙汤治外感之喘，转去麻黄加杏仁，恒令用者生疑。近见有彰明登诸医报而议其非者，以为既减去麻黄，将恃何者以治外感之喘乎？不知《神农本草经》谓桂枝主上气咳逆，吐吸，是桂枝原能降气定喘也。诚以喘虽由于外感，亦恒兼因元气虚损不能固摄，麻黄虽能定喘，其得力处在于泻肺，恐于元气素虚者不宜，是以不取麻黄之泻肺，但取桂枝之降肺，更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品以为之辅佐，是以能稳重建功也。”注：《医贯?喘》：“真元耗损，喘出于肾气之上奔……乃气不归元也”。故有喘，尤其是久喘者，恒虑肾气亏虚，肾不纳气，使用麻黄当慎。高建忠《临证传心与诊余静思——从张仲景到李东垣》一书中有“小青龙汤不可久服、多服，恐拔肾根”。拔肾根之药，其麻黄欤？《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“小青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其冲气”。仲景言“寸脉沉，尺脉微”，当为胸中有寒饮，而肾中阳气亏虚，则使用小青龙汤可诱发冲气，当与前“拔肾根”之言相符。用苓桂味甘汤，苓桂温化水饮，五味子纳气归肾。《医门法律?咳嗽续论》：“其曰∶咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。明外内合邪之证，惟有小青龙的对一方耳。然而用小青龙汤，其中颇有精义，须防冲气自下而上，重增浊乱也。……杂证用小青龙汤，亦恐少阴肾气素虚，冲任之火易于逆上，冲任火上，无咳且增烦咳，况久咳不已，顾可动其冲气耶。”思前贤之言，作者使用小青龙汤时，必用五味子，且量较大，适当减麻黄、细辛之量，防诱发冲气也。关于“若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮”：噎有虚实之分，“久病见之却可惊”，久病见噎多为肾元亏虚。附子有温肾阳之效。小青龙汤证见噎，当考虑有肾中阳气亏虚，故去有“拔肾根”作用之麻黄，而加用温肾助阳之附子。噎是否冲气的另一种表现形式？关于小青龙汤加附子近代经方家曹颖甫、祝味菊、吴佩衡等治喘也主张小青龙加附子，麻黄或去或不去。沪上名医祝味菊有“祝附子”之称。《三家医案?赵守真?祝味菊?范中林》之“祝味菊医案回忆录”：“（祝）宗《内经》：‘阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰’，‘邪之所凑，其气必虚’之说，以保持阳气为要务，是以在处方中常用附子。”又医案：“杜达是伊朗国人，身体虽魁梧，而有哮喘病史，心甚苦之。一次因气候突变，老病复发，连续咳嗽，气急痰喘，以致不能平卧。……乃以张仲景小青龙汤法加参、附为方：桂枝9克，麻黄6克，白芍9克，炙细辛3克，姜半夏9克，淡干姜6克，五味子6克（二味同捣），附片12克（先煎），人参9克（先煎），活磁石30克（先煎），白芥子9克，炙紫菀、炙苏子各9克。服药两贴，杜感觉舒服，汗多，咳嗽大爽，气急渐平。……祝在原方中将麻黄改为3克，另加黑锡丹9克（分吞），破故纸12克。嘱服五贴而愈。”（注：此方以小青龙汤加附子，并加纳气定喘之品：人参、活磁石、黑锡丹、补骨脂等，且及时减麻黄之量。前陈修园有“下虚者加巴戟天、鹿角胶”，有异曲同功之妙。）同样被称为”吴附子”的火神派传人吴佩衡有“中药十大主帅”之说，而附子被排在十大主帅之首。其治哮喘属寒饮者，或以小青龙加附子、或以苓桂术甘汤加附子、或以真武汤出入，总之基本不离附子，且用量较大。吴佩衡医案：刘某，年过六旬。病已月余，咳嗽哮喘而多痰。腹胀且痛，不思食，大便秘结20日不更衣，小便赤而长，喜热饮，夜难入寐，精神极弱。六脉沉迟无力，舌苔白腻。查前所服方药，均以清热消食降气为主，且以硝、黄峻剂通下之，仍不能便，其势较危。此系脾肾阳虚，中土失运，痰湿水饮阻逆于肺，清肃不降，致痰喘咳嗽，传导失司，无力输送。加之阳虚则气不化津，无以滋润肠道，致成气虚寒凝之便秘不通。宜扶阳温化主之，拟真武汤加味（注：实为真武汤合苓甘五味姜辛汤去甘草）：附片g，茯苓30g，白术20g，杭白芍10g，干姜30g，北细辛6g，五味子5g。《高注金匮要略》（清?高学山）：“夫饮之由来，大概起于肾及脾肺之脏阳衰冷，成于三焦之腑化虚寒，温药和之，则阳回气化而饮自去矣。”“五脏之病，穷必及肾。”用附子温肾化气行水，应是痰饮治本之法。关于小青龙汤加石膏：《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。小青龙加石膏汤之病机，当为饮邪化热。后世使用小青龙汤恒加石膏者，当推张锡纯为最。《医学衷中参西录?太阳病小青龙汤证》中说：“平均小青龙汤之药性，当以热论。而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能奏效。盖如此多用石膏，不惟治外感之热且以解方中药性之热也。为有石膏以监制麻黄，若遇脉之实者，仍宜用麻黄一钱。”《高建忠读方与用方》：“早年春节前返回家乡，一乡人找我看病，病痰喘30余年，每年冬季加重。近一周咳嗽、气喘、痰多、胸憋较甚，至我家约1公里路程需歇息数次才能走到。诊见恶寒，无汗，口不渴，便不干，痰多色白黏稠，舌苔白腻，脉弦。处以小青龙汤方二剂，按张氏所论加生石膏。患者第三日又至，言说服药后病情变化：当天服第1剂，晚上周身憋胀难耐，一宵不得眠。次日服第2剂，至晚上周身汗出，顿觉全身舒畅，咳喘胸憋顿减而入眠，今日走来已不需歇息。”“诊后思考……：1.小青龙汤治疗痰喘有捷效，如方证对应，可收竿影之效。2.使用小青龙汤，加石膏需慎重。上案如不加石膏，也许一剂即可汗出喘平。如无蕴热，加石膏可影响麻黄、桂枝、细辛等药的通阳出表。”注：高氏医案，患者寒饮宿疾已30余年，以小青龙加附子汤更为合拍。《金匮要略》越婢汤方后有“恶风，加附子一枚，炮”，是以石膏与附子同用。在《伤寒杂病论》中寒性药加附子的还有如：附子泻心汤、栝楼瞿麦丸等。临证遇有寒饮久伏，而又有口渴、烦躁等饮郁化热之象者，是否可以小青龙汤与石膏、附子同用？预览时标签不可点
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