面部结构解剖

一、面部层次

面部软组织由浅至深可分为五层：皮肤、皮下组织、表浅肌肉腱膜系统SMAS、疏松组织层、深筋膜或骨膜，此五层结构在头皮和额部最为典型。一至三层（浅筋膜）结合相对紧密，通过第四层（疏松层），可以在第五层（深筋膜）上滑动，而在第四层中有重要的血管穿行。在额部边缘，如上颞线和眶上缘处，韧带结构将其牢固的固定，很多重要的神经、血管分布于韧带周围。在面部的其他区域，五层结构更趋复杂，各种限制韧带贯穿五层结构，将真皮与深方的骨骼连接在一起。

1皮肤

皮肤分表皮和真皮两层。表皮由不同分化期的角质形成细胞、黑素细胞和朗格汉斯细胞构成。真皮构成浅筋膜的外层，由成纤维细胞分泌的真皮基质构成，Ⅰ型胶原是真皮基质的最主要成分，另外还含有其他类型的胶原蛋白（Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ）、弹性纤维、多聚糖、纤连蛋白等。真皮内含有丰富的血管网。真皮的厚度与其活动性成反比，眼睑处最薄，在额头和鼻尖最厚。真皮越薄的部位，更易受内外因素影响而发生老化。

二、皮下组织

皮下组织包括两种组分：皮下脂肪和纤维网。皮下脂肪提供了面部的饱满，而纤维网将真皮与深层的SMAS联系在一起。纤维网是面部的限制韧带穿过皮下脂肪时分支连接形成的网络。在面部的不同区域，两种组分的数量、比例和分布各不相同。头皮的皮下组织厚度均一，与被覆的真皮结合紧密，与之相反，在面部不同区域，皮下组织厚度和稳定性差异很大，在眼睑和唇，该层非常致密，脂肪含量稀少，而在鼻唇沟外上方，皮下组织非常厚，其纤维网明显拉长而变得脆弱，更易发生老化改变。皮下组织与上方真皮的连接比与其深部SMAS的连接更加紧密，这是限制韧带和纤维网呈树状分布的结果

面部韧带的树状分布示意图

皮肤通过粗大的支持韧带一端连接于骨膜，另一端通过细小分支向上穿行，通过SMAS筋膜层移行为纤维网与真皮连接，越靠近SMAS处，纤维越稀疏，但更粗大。所以，手术时在皮下深层（更靠近SMAS）进行皮下分离比靠近真皮分离更容易。纤维网在面部不同区域依其深方解剖结构的不同，方向和疏密各不相同，在深方有限制韧带穿过的区域，垂直走行的纤维最为致密，将皮下脂肪分割成不同的脂肪室，也称为脂肪间隙。当这些韧带穿过第四层时，在该层形成不同的软组织间隙，以便浅筋膜在深筋膜上滑动。在覆盖于间隙表面的皮下脂肪，纤维较稀疏，更呈水平走行，手术中容易钝性分离。

面部脂肪间隙（脂肪室）示意图

面部纤维网/韧带将面部皮下脂肪分隔为不同的脂肪间隙

面部韧带与间隙示意图

三、表浅肌肉腱膜系统（SMAS）

这是面部的第三层结构，主要由面部表情肌及其相连的筋膜构成，称为表浅肌肉腱膜系统（SMAS）。这些表情肌全部或大部分布在第三层，收缩使其产生运动，绝大多数表情肌分布在口周和眼周。SAMS连续分布于整个面部，依其所含肌肉的不同，在不同部位名称各异，如头皮部分称为帽状腱膜，颞部称为颞浅筋膜（颞顶筋膜）。在第三层，面部肌肉主要呈宽阔的片状分布于前面部，上部为额肌，中间为眼轮匝肌，下方为颈阔肌。这些肌肉往往只有很少的骨性起点，更多依靠前面提到的限制韧带间

接固定在深筋膜（骨膜）上。如，额肌在上颞线处被颞上隔固定，眼轮匝肌在外侧被眶外侧增厚区固定于眶缘，颈阔肌上缘被咬肌韧带固定。在该层，口周和眼周分布着一些较深的表情肌，对口轮匝肌和眼轮匝肌起控制作用。在眼周，主要是皱眉肌和降眉间肌，在口周，包括提肌（颧大肌、颧小肌、提上唇肌和提口角肌）、降肌（降口角肌和降下唇肌）和颏肌。

四、疏松结缔组织

疏松结缔组织是面部的第四层，是进行SMAS下除皱术的解剖层次。该层相对复杂，主要含有以下结构：软组织间隙；限制韧带；深层肌肉；面神经分支。第四层分布着很多软组织间隙，这些间隙使眼周和口周的表情肌可以在深筋膜表面自由的滑动。面部的限制韧带主要分布在间隙周围，构成间隙的边界。在面部有些区域，间隙内分布有深层脂肪，对面部形态提供支持。

面部间隙示意图

在侧面部耳前方，因为没有表情活动，从耳软骨到颈阔肌后缘之间25~30mm宽的区域广泛分布着韧带样结构，Furnas将其称为颈阔肌耳韧带。这一区域，真皮、皮下组织、SMAS和腮腺筋膜（1~5层）融合在一起，第四层不再作为间隙存在，而成为软组织垫的一部分。因为该区的韧带样特征，在外科手术中被广泛作为固定区。与之相反，在前面部，眼周和口周的运动频繁，韧带致密而集中，主要沿着骨性腔隙的边缘分布。面神经沿着这些韧带，由深至浅，分布并支配其靶肌肉。

五、深筋膜层

面部软组织最深层是深筋膜，主要由被覆在骨表面的骨膜构成。在侧面部，咬肌（颞肌和咬肌）覆盖在骨表面，此处的第五层由覆盖肌肉表面的筋膜构成，颧弓以上为颞深筋膜，颧弓以下为咬肌筋膜。在颈部，此层为颈深筋膜，覆盖舌骨上肌群，形成下颌下间隙，其内含有下颌下腺。深筋膜尽管很薄，但坚韧而致密，是面部限制韧带的起点。

第二节　面部结构解剖

一、肌肉

面部肌肉被面部筋膜包裹，位于浅层和深层筋膜之间，由面神经分支支配，每根肌纤维可以独立收缩产生面部运动。肌肉组织间有协同或拮抗作用，当一组肌肉收缩时，另外一组肌肉配合或者向相反的方向牵拉。

面部肌肉分布示意图

（一）额肌

是覆盖整个额部的矩形薄肌，向后与帽状腱膜延续，向前止于眉间与眉弓，并与皱眉肌、降眉间肌及眼轮匝肌纤维交织，止于该处皮肤的真皮深层。额肌是唯一具有提升眉作用的肌肉，并可通过抬上睑的作用使眼裂张大。额肌由面神经的额支支配，后者在眶上缘进入该肌肉。

（二）皱眉肌

是眼轮匝肌深部的一块独立的窄

长条肌肉，中间深，外侧浅，起自眉中间的骨膜，斜向外上分出横头和斜头，止于眉内侧的皮肤真皮。支配皱眉肌运动的神经是面神经额支的分支。皱眉肌的收缩能使眉内收并稍微降低，并向下、中移动，其反复地收缩能在眉间产生竖向或横向的皱纹。

（三）降眉间肌

起自鼻骨远端及侧鼻软骨的浅筋膜，向上与额肌纤维交织，止于眉间的皮肤真皮，并与额肌、眼轮匝肌肌纤维相互交织，位于同一层次。降眉间肌收缩可造成眉向下牵拉，增加眉间组织的凸度，并在鼻根至眉间位置产生横行皱纹。降眉间肌受面神经额支支配。

（四）降眉肌

起自额骨的鼻部睑内侧韧带上约1cm处，呈扇状插入内侧眉的真皮部。收缩降眉肌使眉毛下降，将眉间和鼻部皮肤牵拉在一起，产生愤怒、凶恶的表情，是造成眉间横行皱纹和鼻根部皱纹的原因。也由面神经的额支支配。

（五）眼轮匝肌

是眼周较为宽大扁平的椭圆形肌肉，起眼睑闭合作用。眼轮匝肌内眦部和外眦部的收缩可使眉的内外侧下拉，起眉降肌作用。眼轮匝肌肌纤维在外侧垂直走行，会产生水平的鱼尾纹。该肌的支配较复杂，包括面神经额支和颧支。

（六）鼻肌

鼻肌像倒置的马蹄，上半部分横行穿过鼻背，下半部分的分支垂直走行于鼻侧面。

（七）降鼻中膈肌

走行垂直于鼻小柱，微笑时可将鼻尖下拉。

（八）口周肌肉

包括提上唇肌、提口角肌、降口角肌和降下唇肌。止于皮肤的四块主要的提上唇肌肉有颧大肌、颧小肌、提口角肌和提上唇肌，它们共同作用于皮肤，形成鼻唇沟。浅层口周表情肌包括笑肌、颧大肌、颧小肌、颈阔肌、降口角肌和浅层口轮匝肌。

1.颧大肌、颧小肌

都是薄而长的肌肉，起自颧骨体，止于上唇外侧部分的肌肉。颧大肌起自颧小肌的外侧，止于上唇隐窝的最外侧。颧小肌是较短的肌肉，止于上唇的中部。

2.笑肌

是薄片状的肌肉，有时仅仅是颈阔肌的延续。笑肌起自腮腺筋膜，止于口角皮肤。收缩时牵拉嘴角向外产生冷笑表情，并能使嘴角闭合。

3.提上唇肌、提口角肌、提上唇鼻翼肌

这些肌肉起自上颌骨犬牙的上方，止于上唇的中部，对上唇起几乎垂直的提拉作用。这种作用导致露犬齿的笑——犬齿笑。这些提肌主要由面神经的颧支和颊支支配。

4.口轮匝肌

是下面部的主要表情肌，围绕口周呈环形，行使括约肌功能。起源不同的多组提肌和降肌最终都进入到口轮匝肌和上下唇。有的肌纤维沿上下唇水平走行，反复收缩导致垂直皱纹。

5.颊肌

与口轮匝肌深层纤维相互交织，并与口轮匝肌的深层部分共同作用将口唇拉离牙齿，但主要作用是将颊部压向牙齿，起吸吮作用。

6.降口角肌和降下唇肌

降下唇肌起源于下颌骨的下缘，分别进入口轮匝肌的内侧和外侧。降下唇肌将向下和向外牵拉，使下唇唇红缘外翻。降口角肌起源于下颌骨体部略向内上进入口角，近似“靴子”型，作用是使口角下降。

7.颏肌

起自下切牙，垂直穿行于下颌的真皮中，双侧肌纤维相互交错。收缩时下颏会呈现如核桃表面一般的凹凸不平征象。另外在做向前推挤下唇的动作时，颏唇纹也会加深。

8.颈阔肌

颈阔肌很宽薄，起源于锁骨下、向上延伸覆盖整个颈前部，在下颌骨的位置与下面部的降肌和面部浅表筋膜交织在一起，共同组成SMAS系

统。颈阔肌的收缩会导致产生颈部横纹及垂直条索，而且向下牵拉可使颌颈角变钝。

二、血管

面部血供主要来自于颈外动脉分支，只有眼动脉来源于颈内动脉，供应眼、上2/3鼻部及额中部。眼动脉向前走行通过视管到眶骨，在眶上孔穿出颅骨，分成眶上支和滑车上分支。滑车上分支进入皱眉肌的深部，伴行于面神经的滑车上分支的浅面，向前走行并发出很多分支。眶上支在眶上缘的中线部位，伴行面神经眶上分支，向额肌深部走行。颈外动脉其中一组是从腮腺上缘浅出的颞浅动脉，位于皮下深面，肌肉浅面，沿耳前上行，位于颞及前额的侧面。另一组是行走于口、鼻外侧和眼裂内侧的面动脉。

面部主要血管分布示意图

面静脉位于面动脉后方，经内眦静脉与眼上静脉交通，经面深静脉与颞下窝内的翼静脉丛交通，眼上静脉和翼静脉丛与颅内海绵窦交通。口角以上的面静脉无瓣膜，鼻根至两侧口角的三角区内的感染若处理不当（如挤压等），细菌可随血液循环经上述途径逆流进入海绵窦，导致颅内感染，故临床上将鼻根至左右口角的三角形区域称为“危险三角”。

三、神经

面部主要是由两对神经来支配，即三叉神经和面神经，分别支配感觉和运动功能。三叉神经有三个分支，分别是V1、V2、V3，三支垂直分布，支配面部感觉。第一分支为眼神经，支配面部上1/3的感觉，起始于半月神经节，进入眼眶后，分为泪腺支，支配上睑；鼻睫支，支配眉间和鼻背；额支，支配前额和眼周。额支又分为眶上支和滑车上分支。滑车上分支位于皱眉肌的位置，眶上支存在于眶上缘中线。第二分支为上颌神经，支配中面部感觉，起源于半月神经节，神经形成若干分支支配颊部、侧面部、下眼睑的皮肤与结膜、鼻侧和鼻前庭、上唇皮肤与黏膜的感觉。第三支为下颌神经，分为感觉与运动支。下颌神经的运动部分支配四组咬肌，感觉分支分布于下唇、下颌侧面、颊部、下颌骨下部、下齿龈等。

面神经支配咬肌以外的运动功能，主要支配表情肌。面神经在茎乳孔出颅，经过外耳道的内下侧进入腮腺，主干分5支，分别为颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，存在一定的解剖变异。颞支支配眼轮匝肌、额肌、皱眉肌；颧支向上行走到眼角内侧支配眼轮匝肌；颊支行走于肌肉中间支配中面部，在颧支和颊支之间有一定的交叉；下颌缘支沿下颌骨走行，穿过下颌骨支配口轮匝肌、降口角肌、颏肌；颈支支配颈阔肌。

面神经在面部分布示意图

皮肤结构与屏障功能

皮肤位于人体最外层，具有屏障、吸收、分泌、排泄、代谢、免疫、体温调节及感觉功能，其中皮肤屏障功能是基础。广义的皮肤屏障功能除了皮肤物理性屏障作用，还包括色素屏障作用、神经屏障作用、免疫屏障作用以及其他与皮肤功能相关的诸多方面，狭义的皮肤屏障功能通常指皮肤的物理性屏障，又称渗透屏障。

一、表皮各层与皮肤物理屏障的相关性

皮肤物理屏障功能具有双向性，一方面具有对外界机械性、物理性、化学性、微生物损伤的防护作用，保护着体内各个重要脏器。另一方面可防止体内营养物质、水分等的丢失，维持皮肤的含水量。如果皮肤屏障功能不健全，轻者影响美容、美观，重者可引起皮肤敏感、炎症反应，导致湿疹、特应性皮炎、多形性日光疹等疾病发生。与皮肤物理屏障相关的皮肤结构有：

（一）皮脂膜

润泽脂质与汗腺分泌的汗液乳化形成覆盖于皮肤表面的一层透明的弱酸性薄膜称为“皮脂膜”。润泽脂质由皮脂腺分泌和角质细胞崩解的脂质共同组成，主要由角鲨烯（12%）、蜡脂（26%）、甘油三酯（57.5%）、胆固醇酯（3.0%）和胆固醇（1.5%）构成，润泽脂质标志性成分是角鲨烯，不仅具有“锁水”的作用，还有抗紫外线损伤的作用，皮脂膜中脂质及水分含量的相对稳定可维持皮脂膜的完整性，是皮肤屏障的第一道防线。

（二）角质层

角质层位于皮肤的最外层，与外界环境直接接触，可看作是一种位于皮肤最外层的特殊生物传感器，通过多种酶参与的复杂生物过程，对外界不良环境和表面创伤等在短时间内进行修复，恢复皮肤正常生理功能。角质层由12~16层的扁平无细胞核的角质细胞互相重叠、相互制约排列而成，各层角质细胞间夹以脂质基质，形成稳定的“砖墙结构”，即：角质细胞构成砖块，脂质基质构成灰泥，皮肤的物理屏障功能即由这种特殊的结构-“砖墙结构”所介导。角质层中细胞间脂质主要包括神经酰胺（50%）、脂肪酸（10%~20%）、胆固醇（25%）等。神经酰胺、游离脂肪酸与胆固醇在角质层脂质分布的最佳摩尔比率为3∶1∶1。细胞间脂质成分减少可降低皮肤的储水保湿功能，也直接影响着角质形成细胞的生长与分化调节。同时，在皮肤屏障受损后的修复过程中，三种成分（神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸）都需要补充，成分不健全或比例变化时会延迟屏障的修复。此外，角质层中的中间丝相关蛋白不断降解形成的天然保湿因子（naturalmoisturizingfactor，NMF）与糖类、乳酸盐等共同构成天然保湿因子，对维持角质层最佳的水合状态发挥了关键作用。

（三）棘层、颗粒层

颗粒层细胞间连接主要为紧密连接，紧密蛋白颗粒重复形成的一排排的索将两相邻细胞连接起来，封闭了细胞间的空隙，形成大小和离子特异性的半透膜屏障，构成皮肤第二道屏障，使水分既不从体外渗入，也阻止了角质层下水分向角质层渗透。棘细胞层有分裂功能，可参与表皮的损伤修复，还具有一定吸收紫外线（UVA）的作用。同时，棘层及颗粒层细胞内含卵圆形双层膜包被的板层状颗粒，称为Odland小体，也称板层颗粒等，包含由磷脂、神经酰胺、游离脂肪酸和胆固醇构成的脂质混合物，随着表皮的分化，脂质的分布和含量也发生改变，磷脂减少，神经酰胺、游离脂肪酸和胆固醇增多，至颗粒层顶部，颗粒层细胞向角质细胞转化时，Odland小体通过胞吐作用将其脂质内容物释放到角质层的细胞间隙，即形成结构脂质。Odland小体还包含多种水解酶，如酸性磷酸酶、糖苷酶、蛋白酶和脂酶，这些酶针对细

胞外环境中脂质和桥粒蛋白的活性可能对屏障形成和表皮自然脱落很重要。

（四）基底层

又称为“生发层”。其中的角质形成细胞增殖、分化对维持皮肤正常结构具有重要意义，角质形成细胞从基底层向棘细胞层、颗粒层、角质层的移行过程中，历经一系列生长分化，最后成为无生命的角质细胞。若其增殖、分化受到影响，例如：银屑病其表皮更替时间缩短，角质形成细胞还未完全成熟，破坏了正常皮肤砖墙结构，临床上出现鳞屑、表皮变薄等症状。

角质形成细胞膜是一种脂质双层结构，具有封包膜的作用，可防止保湿因子丢失，并通过调节皮肤的水平衡而达到防止经皮水分流失（transepidermalwaterloss，TEWL），维持稳定皮肤的水和状态。

角蛋白是表皮细胞的主要结构蛋白，属于中间丝家族。角蛋白的不同表达不仅代表了表皮细胞的不同分化阶段，也能反映不同的组织类型，其正确表达和细胞骨架的完整构建是表皮物理性屏障结构的基础。

中间丝相关蛋白是存在于人表皮角质形成细胞内的一种易溶于水的蛋白，其前体是原丝聚合蛋白原，当细胞从颗粒层到角质层后，丝聚合蛋白原迅速去磷酸化成为可溶性的中间丝相关蛋白。中间丝相关蛋白与兜甲蛋白、内皮蛋白构成角质形成细胞角化套膜，对维持角质形成细胞的稳定性起到重要作用。

水通道蛋白（AQP）是基底层角质形成细胞中一个完整的跨膜蛋白通道，由于AQP3的存在，细胞才可以快速调节自身体积和内部渗透压，也能经皮转运尿素和甘油等物质，是维持皮肤水合作用的一个关键因素。我们的研究还表明：紫外线可导致AQP3表达下调，从而破坏皮肤屏障功能。

二、其他屏障功能与皮肤物理屏障功能的相关性

（一）色素屏障与皮肤物理屏障

表皮基底层的黑素细胞可吸收紫外线，防止紫外线对皮肤造成损伤。但当角质层物理屏障受损，黑素细胞受到较强紫外线照射后变得活跃，黑色素产生较多时，可导致黄褐斑等色素性疾病的发生。

（二）酸性屏障与皮肤物理屏障

正常皮肤偏酸性，pH为5.5~7.0，最低可到4.0，对碱性物质可起缓冲作用，被称为碱中和作用。而头部、前额及腹股沟处偏碱性，对pH值在4.2~6.0范围内的酸性也有相当的缓冲能力，被称为酸中和作用。维持正常的酸性环境，可加速受损皮肤屏障修复。有研究报道，用pH在3.5~4.5的温泉水可修复特应性皮炎患者受损的皮肤屏障功能。

（三）抗微生物屏障与皮肤物理屏障

在人体皮肤上寄生着许多微生物，它们主要寄生在角质层的表浅处、毛囊皮脂腺口的漏斗部、汗管口及表皮脂质膜内，在一定的条件下，可以成为致病菌，对人体造成危害。但是，完整的皮肤屏障功能具有防御能力，致密的角质层和角质形成细胞间通过桥粒结构相互镶嵌排列，能机械地防止直径nm的细菌及直径nm的病毒等微生物的入侵；其次，皮肤表面偏酸性不利于寄生菌生长；此外，皮表某些游离脂肪酸对寄生菌的生长有抑制作用。皮肤干燥和脱屑对寄生菌的生长也有影响。

另一方面，角质层还是皮肤固有免疫系统的重要组成部分之一，角质形成细胞上的Toll样受体（toll-likereceptor）特异性结合环境中的病原体，激活信号转导通路诱导多种抗菌肽及化学趋化剂的产生，其中主要包括β防御素（β-defensin）和抗菌肽cathelicidin，从而起到抵抗多种革兰阳性和阴性细菌、真菌和病毒的作用。